麻花传奇mv星空

姓名

性别

出生

年月

政治

面貌

身体

状况

学历

学科

行政

职务

专业技术职称

工作

单位

联系电话

是否参加过市级

骨干教师培训

是否是市级骨干教师

拟申报的名师工作室

近五年来主要承担课题

课题名称

立项

时间

批准单位

研究情况

课题中承担的角色（主研或

主持）

近五年来主要学术成果

成果名称

成果

形式

发表刊物或出版社

发表时间

（出版时间）

近五年主要获奖情况

（包括赛课及成果奖项）

个人自我评价

所在单位推荐意见

单位盖章

年   月    日

区县初审意见

单位盖章

                        年   月    日

名师工作室学员评审专家组意见

                       签字：

　　　　　　　　　　　年　 月　 日

重庆市教育委员会审核意见

                      单位盖章

                       年    月    日